Huisartszorg

Wat kan werken met RAI betekenen voor mij als;
Huisarts

Met het gebruik van RAI krijg ik als huisarts een overzicht over de gezondheidsrisico’s en bedreigingen van de functionele status en zelfredzaamheid van kwetsbare ouderen in mijn praktijk.

De praktijkondersteuner (POH) vult tijdens of na het gesprek met de oudere de vragenlijst van RAI digitaal in. Omdat RAI meteen de uitkomsten laat zien kan de POH deze met de oudere en/of mantelzorger bespreken. De oudere geeft aan wat voor hem of haar belangrijk is en deze acties worden verwerkt in een concept zorgplan.

De praktijkondersteuner bespreekt deze zorgplan punten met mij als huisarts. Daarna zet de praktijkondersteuner de acties uit, coördineert de acties en monitort deze. Als huisarts kan ik op deze manier de regie houden en wordt ik ook minder belast. De uitkomsten uit RAI worden in het HIS (huisarts informatie systeem) verwerkt.

Bij zeer complexe situaties organiseert de praktijkondersteuner een multidisciplinair overleg. Hierbij zijn de oudere zelf en of de mantelzorger, de specialist ouderengeneeskunde, apotheker en alle andere betrokken hulpverleners  aanwezig. Door de uitkomsten van RAI wordt dit overleg gestructureerd en kunnen in 15 minuten de problemen van de oudere besproken worden en de afspraken op het definitieve zorgplan vastgelegd worden.

Praktijkondersteuner

Om de zorg voor kwetsbare ouderen goed op te zetten heeft de huisarts een rechter hand nodig die dicht bij haar/hem staat en haar/ zijn werkwijze kent, de praktijkondersteuner ouderenzorg. Voor ouderenzorg heb je als praktijkondersteuner een meer generalistische kijk nodig en kennis over de mogelijkheden om patiënten en hun steunsysteem te informeren en te activeren.

Om de handicaps en mogelijkheden van ouderen goed in kaart te brengen heb je als praktijkondersteuner ouderenzorg een betrouwbaar, volledig en gebruiksvriendelijk instrument nodig. Doordat RAI na het invullen van de vragenlijst direct de aandachtsgebieden levert kan je samen met de oudere en of de mantelzorger bespreken of en hoe de aandachtsgebieden verbeterd kunnen worden.

Je kan ook de uitkomsten delen met andere betrokken hulpverleners waardoor samenhang in de zorg ontstaat en de juiste interventies door de juiste personen uitgezet worden.

Een casus

De praktijkondersteuner bezoekt een 86 jarige man die met zijn echtgenote nog zelfstandig woont. Meneer lijdt aan nierinsufficiëntie, boezemfibrilleren, hartfalen en niet insuline afhankelijke diabetes, maar komt niet of nauwelijks op het spreekuur.

Bij de eerste RAI afname blijkt dat meneer scoort op cognitieve beperking en gedragsverandering (snel geïrriteerd en toenemende passiviteit) en dat de mantelzorg (echtgenote) daardoor overbelast is.

De reden dat het echtpaar niet aan de bel trekt is dat de echtgenote artsen wantrouwt en zij bang is dat meneer opgenomen zal worden in een verpleeghuis en zij dan de regie over hun leven kwijt zijn. Haar wens is om zo lang mogelijk bij elkaar te blijven en haar geloof speelt daarin een grote rol. De praktijkondersteuner heeft door haar uitgebreide aandacht voor het echtpaar bij het afnemen van RAI het vertrouwen gewonnen en heeft daardoor een casemanager dementie in kunnen schakelen. Deze heeft een familie gesprek gehouden waardoor mevrouw beter om kan gaan met gedrag van meneer. Ook de kinderen doen nu veel meer voor het echtpaar omdat ze de situatie beter begrijpen.

De praktijkondersteuner heeft met de wijkverpleging afgesproken dat zij regelmatig langs gaan om het vertrouwen te winnen en mevrouw de door haar gewenste ondersteuning te bieden. Verder signaleerde RAI dat meneer chronische pijn had door cox-artrose die niet goed onder controle was en dat hij achteruitgang had in gezichtsvermogen.

De huisarts nam de pijnstilling op en er is een afspraak gemaakt voor oogcontrole. Omdat mevrouw moeite had alle medicatie voor meneer te overzien zal de praktijkondersteuner nog de mogelijkheid van een Baxterrol voor stellen en uitleggen.

Door de inzet van de praktijkondersteuner wantrouwde het echtpaar de huisarts niet meer en kon deze ook weer af en toe het echtpaar bezoeken.


Geef een reactie